定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
參保人員在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院和共同的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保按規(guī)定予以報銷。如果參保人員因突發(fā)病情需要急診時，可直接到全市3000余家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。（各地政策不同，以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。）
為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍（俗稱“三大目錄”）。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予支付。
2021年9月15日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，要求2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。
最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不再支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，醫(yī)保基金對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例。
醫(yī)保報銷公式
假設(shè)：城鎮(zhèn)在職職工小郭某次門診就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用2000元，甲類藥品費(fèi)用3000元，乙類藥品費(fèi)用5000元，該乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)其報銷比例為90%。
甲類藥全部費(fèi)用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用4500元（乙類藥品自付部分為 5000*10%=500元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用2000元，合計9500元。扣除1800元的起付線，納入報銷范圍的費(fèi)用是7700元。則本次小郭的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報銷 7700*90%=6930 元。
